社保基金反欺诈法律体系亟需完善
国家医保局通报八起骗医保案例 专家建议
近日，北京一家医院的一名副院长对媒体承认，他指示相关科室医生将自己虚假诊断为“痴呆”并多次刷医保卡拿药。
对此，北京市医保管理部门回应称，经调查核实之后，如果属于欺诈骗取医保的问题，将坚决予以查处。
去年9月，国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动，查处了一大批欺诈医保基金案件。
接受《法制日报》记者采访的专家认为，面对欺诈医保基金案件，一方面应该在司法实践中适用刑法规定，追究行为人刑事责任，震慑社会保险欺诈犯罪；另一方面亟需完善社会保险基金反欺诈法律体系，保障医保基金的安全。
医保欺诈案件多发 医保管理存在缺陷
近日，新京报经过调查后披露了北京一家医院的副院长涉嫌医保基金欺诈事件。这名副院长曾被这家医院神经内科多名医师诊断为“中重度痴呆”“痴呆”并多次刷医保卡开药。
根据新京报的报道，除了这名副院长参与虚假诊疗外，还有人举报该院肛肠外科一名副主任医师会根据患者是否持医保结算来增减病症。
北京市医保管理部门已关注此事。相关负责人称，医保基金关系到人民群众的切身利益，只要发现问题都会认真核查，如果属于欺诈骗取医保的问题，将坚决予以查处。
在全国范围内，仅去年一年，就有多起医院涉嫌骗取医保基金现象被媒体曝光。影响最大的事件，莫过于辽宁省沈阳市两家医院涉嫌骗取医保基金一事。
去年11月，央视记者通过暗访发现，在沈阳于洪济华医院和沈阳友好肾病医院，一些老人到医院不检查就住院。通常，老人们先去集市购物，中午回医院吃免费午餐，餐后在病房喝酒打牌，晚上领取“好处费”后离开。之后，老人的医保卡就刷去上千元。
事件发生后，辽宁省沈阳市要求对此展开调查。
去年11月20日，调查结果对社会予以公布。沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。
根据调查结果，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获，警方已依法传唤相关人员242名，其中，刑事拘留37名。
实际上，早于去年9月，国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。
梳理各地的通报显示：四川11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元，吉林省长春市761家定点服务机构存在违规行为，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市41家医疗卫生机构因违规而被退出医疗服务协议管理，安徽省马鞍山市处理了176家存在违规行为的协议医药机构……
国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生此前在接受《法制日报》记者采访时认为，这与我国医保经办管理的制度性缺陷有关，也与医保难以介入医疗服务过程、管控医疗服务质量和医疗服务费用有关。
朱俊生解释说，在实践中，医保经办机构并不是真正的“保险人”。具体而言，医保经办机构并非医保基金的产权人或者占有人，其以行政划拨经费为责任财产，并不对医保基金运营的盈亏承担责任。这种管理体制的缺陷弱化了提高基金运用效率的激励机制，也弱化了发现医疗保险基金遭遇欺诈的激励机制。
医保基金管理风险点多 反欺诈相关规定碎片化
根据公开资料梳理，欺诈医保基金的手段可谓五花八门。
2018年6月，湖北省咸宁市曝光一起过度医疗骗保的案例：湖北武汉某医疗管理公司一伙不法分子盯上咸宁的乡镇卫生院，安插3名员工同时在咸安区6家乡镇卫生院工作，用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金。
辽宁省鞍山市某医院原院长李某在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。2018年10月，辽宁省鞍山市中级人民法院对此案作出终审判决，李某因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年，并处罚金10万元。
去年12月15日，国家医保局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全。
